河北大学家庭经济困难学生认定申请表样表

河北大学家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学院：专业：学号：班级：学生 基本 情况 * 姓名 性别 联系电话 民族 身份证号码 出生年月 入学前户口 城镇 农村 家庭详细地址 邮政编码 家长姓名及联系方式 家 庭 成 员 情 况 * 注：家庭成员包括本人、父母和未结婚的兄弟姐妹。如果父母离异的，不共同生活的另一方不能计算在家庭成员中。如果祖父母或外祖父母由父亲或母亲独立赡养，可计算在家庭成员中，否则不应计算在家庭成员中。如果父母不是独立赡养，但需分担一部分（外）祖父母的赡养费的，可在“家庭经济情况”相应栏中说明。 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康及备注家庭成员数合计 人，其中劳动力人口数 人，家庭成员失业人数 人，赡养人口数 人。 家庭成员人均月收入元（收入包括所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等，不包括困难补助、奖助学金；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也应计算在收入之中。） 家庭经济情况 特殊群体类型 * 建档立卡贫困家庭学生（如勾选请提供民政部门认定的扶贫手册）最低生活保障家庭子女（如勾选请提供民政部门认定材料） 特困供养学生（如勾选请提供民政部门认定材料） 孤儿学生，监护人情况（职业，月收入）烈士子女（如勾选请提供退役军人事务部门认定材料）家庭经济困难残疾学生及残疾人子女，情况说明，鉴定等级（如勾选请提供残联认定的残疾证） 低收入家庭 低收入困难家庭 非贫困低收入户 非持续稳定脱贫户 家庭收入类型 工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入 离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金自谋职业收入 继承、接受赠与、出租或出售家庭财产获得的收入 存款及利息，有价证券及红利、股票等收入 经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入 赡养费、抚（扶）养费其他家庭主要支出 *家庭成员因患重大疾病，自费的医疗费用，共元/年（如勾选建议提供相应医疗费用支出复印件） 家庭中有多名子女同时上学，共人，其中义务教育阶段子女人，非义务教育阶段子女人，学费住宿费等教育费用共计元/年（如勾选建议提供相应缴费收入复印件或网上缴费截图等佐证材料） *家庭中含有无经济来源或劳动能力弱的位非家庭成员老人或其他成员需要赡养，年承担支出共元/年 *家庭遭受自然灾害致使财产损失较重，情况说明（如勾选建议提供相应佐证材料）*家庭遭受较大突发意外事件，情况说明（如勾选建议提供相应佐证材料） *家庭欠债情况：（不含添置商住房、家用车造成的负债）